wtorek, 25 maja 2010

Typowe urazy w dyscyplinach sportowych (ze szczególnym uwzględnieniem piłki nożnej).

Medycyna a sport - praca zaliczeniowa.


Przeciążenia narządu ruchu są zmianami przewlekłymi. Obok nich w wychowaniu fizycznym i sporcie spotyka się często nagłe urazy, powodujące przekroczenie fizycznej wytrzymałości narządu ruchu pod postacią złamań kości, przerwania mięśni lub więzadeł, lub uszkodzenia powłok. Każdemu urazowi - bez względu na jego charakter i umiejscowienie - towarzyszą uszkodzenia naczyń krwionośnych. Rozległość tego uszkodzenia i charakter uszkodzonych naczyń warunkują wielkość powstałego krwiaka. Zejściem każdego uszkodzenia urazowego jest blizna łącznotkankowa, powstająca na podłożu zorganizowanego krwiaka pourazowego. Od charakteru tej blizny i jej wydolności uzależniona jest późniejsza sprawność tego odcinka narządu i jego podatność na dalsze uszkodzenia.

Istnieje swoistość urazów w wychowaniu fizycznym i sporcie i to zarówno w aspekcie etiologii (1), patogenezy (2) i kliniki, jak również leczenia i rokowania.


Urazem sportowym nazywamy takie uszkodzenie ciała, które powstaje w trakcie zawodów lub treningu i jest ściśle związane z aktywnością ruchową danej dyscypliny sportu czy ćwiczeń rekreacyjnych. Uraz ten może mieć różny charakter i różne są przyczyny jego powstania. Błędy treningowe, polegające na niedostatecznym przygotowaniu kondycyjnym i ogólnorozwojowym, albo przetrenowanie, złe wyszkolenie techniczne lub zbyt jednostronna specjalizacja, nieodpowiednie przygotowanie boiska, bieżni czy sali treningowej, wadliwej jakości lub nieodpowiedni sprzęt, złe warunki atmosferyczne, nieodpowiednia rozgrzewka, brak odpowiednich zabezpieczeń - to czynniki, które doprowadzić mogą do powstania urazu ostrego narządu ruchu. Zmiany występować mogą w różnych jego składnikach.



Urazy powłok.


Stłuczenia.

Powstają one na skutek bezpośredniego zadziałania jakiejś siły na nieuszkodzone tkanki. W efekcie dochodzi do przerwania kapilarów (3) i do wylewu krwawego. Wtórnie w miejscu stłuczenia powstaje stan zapalny, w którym na plan pierwszy wysuwa się obrzęk. Ten rodzaj uszkodzeń powłok bardzo często spotykamy w wychowaniu fizycznym. Może on dotyczyć również i tkanek głębiej położonych.


Krwiaki.

Przy masywnym uszkodzeniu naczyń krwionośnych i odpowiednich warunkach anatomicznych może powstać krwiak. W zależności od umiejscowienia ma się do czynienia z krwiakiem podskórnym, śródmięśniowym, okołostawowym, śródstawowym, podkostnym itp. Patologicznym objawem krwiaka jest chełbotanie. Może jednak nastręczać ono trudności rozpoznawcze, jeżeli krwiak umiejscowiony jest w pobliżu mas mięśniowych. Krwiaki podskórne połączone są niekiedy z bardzo rozległym odwarstwieniem skóry. Ogólnie przyjęta zasada leczenia krwiaków urazowych polega na:

a) zapobieganiu dalszemu krwiakowi, b) usunięcie wyznaczonej krwi, c) ułatwieniu resorpcji wyznaczonej krwi, d) ochronie okolicy, w której znajduje się się krwiak, aż do jego całkowitego wyleczenia.


W każdym przypadku, jeśli jest to możliwe, należy dążyć do ewakuacji krwiaka, aż do jego nacięcia włącznie. Ostatnio coraz częściej korzysta się z tego sposobu postępowania. Po dokładnym usunięciu wyznaczonej krwi zakłada się drenaż ssący na 48 godzin. Pozostawienie wyznaczyniowej krwi stwarza zawsze potencjalne niebezpieczeństwo: zropienie krwiaka, skostnień śródmięśniowy lub okołostawowy, albo rozległych zmian bliznowatych.


Zranienie powłok.

Zranienia powłok przybierają w sporcie i wychowaniu fizycznym różne formy. Najczęściej są to otarcia lub maceracja (4) naskórka, drobne rany darte lub kłute oraz pęcherze. Ich leczenie nie odbiega od ogólnych przyjętych zasad chirurgicznych. Wymagają one w każdym przypadku szybkiego i starannego zaopatrzenia.


Urazy mięśni.


Ruch wymagający gwałtownego, szybkiego i krótkotrwałego skurczu mięśnia może prowadzić do różnorakich uszkodzeń. Wystąpić może pęknięcie brzuśca, przerwanie w miejscu przejścia włókien mięśniowych w ścięgno, zerwanie samego ścięgna lub oderwanie jego przyczepu razem z fragmentem kości.


Brzusiec.

Najczęściej jest to zerwanie włókien mięśniowych na mniejszej czy większej przestrzeni. To bardzo typowe uszkodzenie w sporcie i wychowaniu fizycznym dotyczy najczęściej mięśni dwu- i czterogłogowych uda, trójgłowego łydki, przywodzicieli uda oraz dwu- i trójgłowego ramienia. Zamknięte uszkodzenie brzuśca związane są zawsze z nacieszeniem krwistym okolicznych tkanek. Nie leczone lub niedostatecznie leczone doprowadzić mogą do stosunkowo groźnych powikłań, jak kostniejące zapalenie mięśni, lub pourazowych torbieli śródmięśniowych. Wpływ na częstość występowania tych zmian ma duża masa mięśni u sportowców oraz ich dobre unaczynienie, co sprzyja powstawaniu dużych krwiaków pourazowych. We wszystkich więc świeżych urazach brzuśca mięśniowego należy dążyć do jak najszybszej ewakuacji wynaczynionej krwi: farmakologicznie, fizykoterapeutycznie (ciepło w różnych postaciach) lub operacyjnie (nakłucie lub nacięcie). Usprawnienie kończyny może być podjęte z chwilą ustąpienia bólu. Pod żadnym pozorem nie wolno w uszkodzeniach mięśni stosować masażu! Coraz częściej ma się do czynienia z masywnym rozerwaniem mięśnia (dwugłowy uda, przywodziciel uda, dwugłowy ramienia). Uszkodzenia te wymagają operacyjnego odtworzenia ciągłości brzuśca.

Przykładowi piłkarze zmagający się z powyższym urazem: Alexandre Pato (Brazylia), Jakub Błaszczykowski (Polska).


Ścięgna.

Urazowe uszkodzenia ścięgien, ze względu na swe umiejscowienie, wymagają niejednokrotnie różnicowania z uszkodzeniem więzadeł i innych elementów stawowych.

W nomenklaturze anglosaskiej uszkodzenie ścięgien określa się terminem 'stain', podczas gdy uszkodzenia elementów stawowych, takich jak więzadła czy torebka stawowa, określa się terminem 'sprain'.

W urazowym naciągnięciu ścięgna nie ma wylewu krwawego. Zmiany patologicznie polegają na miejscowym stanie zapalnym, spowodowanym uszkodzeniem włókien łącznotkankowych. Ból daje się dokładnie umiejscowić. Mięsień bardzo często znajduje się w bolesnym spazmie. W wychowaniu fizycznym i sporcie ścięgna niektórych mięśni są szczególnie predysponowane do tego typu uszkodzeń. Dotyczy to głównie mięśnia dwugłowego uda, dwugłowego ramienia i mięśnia podeszwowego.

Całkowite przerwanie ścięgna u ludzi młodych jeszcze do niedawna należało do rzadkości. Zdarzało się u ludzi starszych i dotyczyło ścięgien o zaawansowanych zmianach zwyrodnieniowych. Obecnie spotyka się te uszkodzenia coraz częściej u sportowców. Ścięgna narażone w sporcie na znaczne przeciążenia, do tego jeszcze nieodpowiednio leczone, szybko mogą ulec zwyrodnieniu nawet u ludzi młodych. Przerwanie następuje najczęściej przy przejściu ścięgna w brzusiec. Dotyczy głównie ścięgna Achillesa, bliższego przyczepu mięśnia dwugłowego uda.

Przykładowi piłkarze zmagający się z powyższym urazem: David Beckham (Anglia), Louis Saha (Francja).


Zapalenie pochewek ścięgnistych.

Zapalny stan pochewki ścięgnistej może być spowodowany jej naciągnięciem, urazem bezpośrednim lub infekcją. W efekcie ma się do czynienia z reakcją awaskularnego synowium (5) w postaci przesączania krwi, inwazja komórek zapalnych i zwiększonego wydzielania płynu maziówkowego (6) z odkładaniem fibryny. Ta ostatnia zmiana daje objawy charakterystycznej krepitacji.


Przepuklina pochewki ścięgnistej.

Jako efekt urazowego uszkodzenia pochewki ścięgnistej może powstać jej przepuklina.


Spazm mięśniowy.

Większości przypadków urazowego uszkodzenia brzuśca i ścięgna mięśniowego towarzyszy objaw bolesnego spazmu mięśniowego. Już nadmierne rozciągnięcie czy napięcie mięśnia może spowodować wystąpienie tego objawu. Uciska i automasaż powoduje ustąpienie spazmu.


Urazy stawów.


Współczesny trening daje znaczne obciążenie stawów. Każdy ruch nieprawidłowy, wykonany z dostateczną siłą doprowadza do urazu. Może on dotyczyć różnych elementów stawu i powodować różnorodne skutki zarówno wczesne, jak i odległe.


Uszkodzenia aparatu torebkowo-więzadłowego.

O stabilności stawu decydują: odpowiednio ukształtowane powierzchnie stawowe oraz stabilizatory dynamiczne - mięśnie przebiegające przystawowo i stabilizatory - więzadła torebkowe i pozatorebkowe. Między tymi dwoma rodzajami stabilizatorów istnieje współzależność oparta na łańcuchu kinetycznym. Ruch o nadmiernej amplitudzie lub nieskoordynowany może doprowadzić do różnego rodzaju stopnia uszkodzeń więzadeł.

Lekką formą określa się te stany, w których uszkodzeniu uległy pojedyncze włókna więzadła z ewentualnym małym krwiakiem wewnątrzwięzadłowym. Charakteryzują się one bólem miejscowym przy braku poważniejszych zaburzeń czynności stawu.

W formach średnich uszkodzenie może dotyczyć nawet połowy włókien więzadła, lecz nie stwierdza się niestabilności stawu.

W ciężkich uszkodzeniach dochodzi do całkowitego przerwania więzadła z niestabilnością stawu. Odmianą formy uszkodzenia więzadeł połączonej z niestabilnością jest tak zwane złamanie z pociągania, kiedy to odrywa się przyczep więzadła wraz z fragmentami kostnym. Leczenie uzależnione jest od stopnia uszkodzenia więzadeł. Wymaga to, rzecz jasna, bardzo dokładnej diagnostyki. Pierwsza forma może być leczona czynnościowo. Dąży się do przywrócenia równowagi naczynioruchowej, a w przypadkach wtórnych zmian zapalnych podajemy glikokortykosteroidy. (7)

W całkowitym rozerwaniu więzadłowo-torebkowym jako zasadę należy przyjąć operacyjne zszywane przerwanych więzadeł. Leczenie zachowawcze nie daje dobrych rezultatów. Prowadzi do trwałej niewydolności stawu, która wymaga już złożonych zabiegów plastycznych. W powyższych wskazań wynika konieczność bardzo dokładnej diagnostyki przed podjęciem decyzji, co do dalszego postępowania.

W przypadku kolana można się zdecydować się na leczenie zachowawcze przy stabilności w wyproście, stabilności przednio-tylnej, przy niewielkim wysięku w kolanie, utrzymywaniu się ograniczenia ruchomości stawu nie dłużej niż 24 godziny.

W przypadku stawu skokowego ocenę stabilności uzyskać można za pomocą badania radiologicznego w pełnym zwiotczeniu kończyny.

Nieprzestrzeganie powyższych zasad prowadzi do trwałej niestabilności stawu uniemożliwiającej trening sportowy. W kolanie, ze względu na złożone warunki anatomiczne, niestabilność ta może przybrać różnorodne formy.


Uszkodzenia łąkotek.

Jeżeli można mówić o sportowej swoistości urazów sportowych, to na pewno posiadają ją uszkodzenia łąkotek. Kolano zawarte między dwoma długimi dźwigniami - udem i golenią - jest szczególnie narażone na urazy wewnętrzne, wśród których przerwanie łąkotki jest najczęściej spotykane. U sportowców łąkotka może ulec uszkodzeniu w rezultacie jednorazowego ostrego urazu bądź też złamaniu powolnemu na skutek jej przeciążenia. Przerwanie łąkotek spotyka się u zawodników wszystkich dyscyplin sportowych. Najczęściej jednak u piłkarzy i narciarzy.

Uszkodzenie łąkotki powstaje przy silnej rotacji zgiętego i obciążonego kolana. Wewnętrzna łamie się przy rotacji zewnętrznej często połączone z przywiedzeniem, zewnętrzna - przy rotacji wewnętrznej i odwiedzeniu. Zerwana łąkotka może ulec przemieszczeniu przy najprostszym ruchu rotacyjnym, gdy kolano jest obciążone. Opisane mechanizmy się przyczyną izolowanych uszkodzeń łąkotki. Inne, bardziej złożone, są przyczyną zmian, w których przerwana łąkotka jest tylko jedenym z elementów uszkodzeń wewnątrzstawowych. Uszkodzenie łąkotek może występować w różnych postaciach.

Oderwana łąkotka nie goi się samoistnie, z wyjątkiem niektórych typów oderwania obwodowego, kiedy to szpara pęknięcia znajduje się w miejscu przyczepu torebki, a więc w miejscu znacznie lepiej unaczynionym.

Najbardziej typowym objawem uszkodzenia łąkotki jest zablokowanie stawu kolanowego – niemożność wyprostu lub zgięcia zarówno czynnego, jak i biernego. Przy próbach ruchu chory natrafia na elastyczny opór, któremu towarzyszy dyskretny lub ostry ból. Charakterystycznym objawem jest brutalność pojawienia się bloku i nagłość jego zakończenia. Często towarzyszy temu charakterystyczny dla chorego trzask. Odblokowanie bywa samoistne lub po wykonaniu kilku biernych ruchów golenią. Zablokowanemu stawu towarzyszy wysięk, występujący w kilka godzin lub dni od chwili bloku. Inne objawy są mniej charakterystyczne: uczucie przeskakiwania, uchylanie się kolana albo po prostu obraz „nawrotnych skręceń” połączonych z wysiękiem wewnątrzstawowym.


Wywiad ma bardzo istotne znaczenie w rozpoznaniu uszkodzenia łąkotki, ze względu jednak na to, że pociąga ono za sobą sankcje chirurgiczne powinno być potwierdzone dokładnym badaniem klinicznym ewentualnie artrografią kontrastową (8) czy artroskopią kolana. Każe uszkodzenie łąkotki powinno być jak najszybciej leczone operacyjnie.

Przykładowi piłkarze zmagający się z powyższym urazem: Ronaldo (Brazylia), Ruud van Nistelrooy (Holandia), Owen Hargreaves (Anglia).


Zwichnięcie stawów.

Ruch nieskoordynowany, a wykonany ze znaczną siłą, może doprowadzić do trwałego przemieszczenia powierzchni stawowych względem siebie. Najczęściej spotykane to: zwichnięcia stawu ramienno-łopatkowego, stawu obojczykowo-barkowego, łokciowego oraz kolanowego. Te ostatnie połączone z bardzo rozległymi uszkodzeniami aparatu torebkowo-więzadłowego zdarzają się na szczęście bardzo rzadko (piłka nożna, zapasy). Postępowanie ze zwichniętymi stawami u sportowców nie odbiega od ogólnie przyjętych zasad. Na kilka spraw należy jednak zwrócić uwagę. W zwichnięciach stawu łokciowego ze względu na swoiste warunki anatomiczne (dobrze rozwinięte mięśnie, obfite unaczynienia) często ma się do czynienia ze skostnieniami pozaszkieletowymi. Wymaga to bardzo starannego postępowania - możliwie jak najszybsze nastawienie, długotrwałe unieruchomienie (3-4 tygodnie), staranne i bardzo delikatne leczenie usprawniające (ruchy czynne, ruchy w wodzie, przeciwwskazane masaże, ruchy bierne). Takie postępowanie obowiązuje również we wszelkich przypadkach stłuczenia okolicy łokcia.

W przypadkach zwichnięć stawu ramienno-łopatkowego obowiązuje zasada trzytygodniowego unieruchomienia. Jest to zasada, niestety nie zawsze skuteczna w zapobieganiu nawykowemu zwichnięciu stawu, które nie tak rzadko występuje u sportowców, a wymaga wówczas zabiegów plastycznych umożliwiających powrót do czynnego życia sportowego. Należy z całym naciskiem podkreślić, że nie wolno dopuszczać do treningu zawodników, u których stwierdza się objawy nawykowego zwichnięcia stawu ramienno-łopatkowego.

Zwichnięcie stawu obojczykowo-barkowego stwarza trudności diagnostyczne, w tym tak stosunkowo często występującym zwichnięciu u sportowców (bramkarze, skoki o tyczce), polegające na ustaleniu czy jest to tylko rozerwanie więzadeł obojczykowo-barkowych, czy też uszkodzenie więzadeł kruczo-obojczykowych. Ten trudny diagnostycznie problem decyduje o sposobie leczenia.

Przykładowi piłkarze zmagający się z powyższym urazem: Piotr Paś (bramkarz GKS Jastrzębie Zdrój).


Uszkodzenie kości.

W wychowaniu fizycznym i sporcie spotkać się można ze wszystkimi typami złamań. Niektóre z nich jednak ze względu na częstość występowania są dla sportu bardzo charakterystyczne. Należą do nich złamania kości łódkowatej nadgarstka, złamania kości śródręcza, złamania poprzeczne kości piszczelowej (z urazu bezpośredniego) oraz niektóre typy złamań skrętnych dalszej nasady kości piszczelowej i kostek goleni.

Często również w wychowaniu fizycznym spotykamy złamania z pociągania.

Przykładowi piłkarze zmagający się z powyższym urazem: Marcin Wasilewski (Polska), Henrik Larsson (Szwecja), Alan Smith (Anglia), Eduardo Silva (Chorwacja), Aaron Ramsey (Walia).




Problematyczne zagadnienia:

(1) - nauka badająca przyczyny zjawisk, procesów i faktów. W medycynie jest to zespół przyczyn składających się na powstanie choroby;

(2) - mechanizm powstawania choroby. Wyjaśnia działanie czynnika chorobotwórczego na organizm i reagowanie organizmu na działanie czynnika chorobotwórczego o warunku, który dany czynnik etiologiczny wywoła daną chorobę;

(3) - krwionośne naczynia włosowate, limfatyczne;

(4) - zmiękczenie i uszkodzenie naskórka, najczęściej wskutek oparzeń, odparzeń lub zakażenia;

(5) -

(6) - dostarcza chrząstką ważnych składników odżywczych i zapobiega tarciu rozmaitych warstw chrząstki;

(7) - hormony produkowane w warstwach pasmowatej i siatkowatej kory nadnerczy pod wpływem ACTH, które regulują przemiany białek, węglowodanów i tłuszczów;

(8) - metoda obrazowania stawów w zdjęciu RTG za pomocą środka kontrastowego. Pozwala ona ocenić elementy stawu nie będące kośćmi: torebkę stawową, chrząstkę stawową i strukturę wewnątrz stawu;




Bibliografia:


Medycyna sportowa w praktyce; pod redakcją Zdzisława Zajączkowskiego; Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1984.


Medycyna sportowa – podręcznik akademicki; Wydawnictwo Lekarskie PZWL; Warszawa 2009.


Traumatologia sportowa; pod redakcją Janusza Garlickiego i Wojciecha M. Kusia, Warszawa 1987.


Masaż sportowy z elementami odnowy biologicznej; Leszek Magiera, Piotr Walaszek, Wydawnictwo Biosport 2008.


Wstawaj i walcz; Focus; Krzysztof Mizera; nr 2/2009, str. 86-89. oraz nr 2/2009, str. 108.

Brak komentarzy:

Prześlij komentarz